Ir al contenido
Inicio
Nosotros
Equipo audiológico
Tienda
Servicios
Mi cuenta
Iniciar sesión
Registrarme
Inicio
Nosotros
Equipo audiológico
Tienda
Servicios
Mi cuenta
Iniciar sesión
Registrarme
S/
0.00
0
Cart
Área profesional
Área profesional
Área profesional
S/
0.00
0
Cart
Inicio
Nosotros
Equipo audiológico
Tienda
Servicios
Mi cuenta
Iniciar sesión
Registrarme
Solicitud de servicio técnico
INFORMACIÓN GENERAL
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
N° DE ORDEN
SEDE
*
FECHA DE SOLICITUD
DD barra MM barra AAAA
EMPRESA
*
NOMBRE DEL ESPECIALISTA
*
CORREO ELECTRÓNICO DEL ESPECIALISTA
*
CORREO ELECTRÓNICO DE RECEPCIÓN
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
APELLIDOS DEL PACIENTE
*
NOMBRES DEL PACIENTE
*
CORREO ELECTRÓNICO DEL PACIENTE
DIRECCIÓN
*
TELÉFONO DE CASA
TELÉFONO PERSONAL
INFORMACIÓN DEL AUDÍFONO
LADO DEL AUDÍFONO
*
AUDÍFONO IZQUIERDO
AUDÍFONO DERECHO
MARCA DEL AUDÍFONO IZQUIERDO
*
MODELO DEL AUDÍFONO IZQUIERDO
*
N° DE SERIE DEL AUDÍFONO IZQUIERDO
*
MARCA DEL AUDÍFONO DERECHO
*
MODELO DEL AUDÍFONO DERECHO
*
N° DE SERIE DEL AUDÍFONO DERECHO
*
TIPO DE GARANTÍA
*
Garantía original de fábrica (Adjuntar certificado de garantía)
Garantía por reparación mayor (Adjuntar el formato de reparación)
Sin garantía
ESTADO DEL AUDÍFONO
*
Sin funcionamiento
Con funcionamiento
No amplifica
Feedback
Débil
Distorsión
Intermitente
Ruido de fondo
Excesivo consumo de batería
Audífono no carga
Oclusión
Software no lo reconoce
Control de volumen dañado
ESTADO DEL CASCO
Casco incompleto
Casco roto
Portapila atascado
Portapila roto
Curveta rota
Casco rajado
Casco flojo
Casco grande
Jalador roto
Faceplate despegado
FECHA EN LA QUE SE ADQUIRIÓ EL EQUIPO
*
DD barra MM barra AAAA
FECHA DE LA ÚLTIMA REPARACIÓN
*
DD barra MM barra AAAA
FECHA DE LOS 3 ÚLTIMOS MANTENIMIENTOS
*
Indicar la fecha de los 3 últimos mantenimientos del audífono.
FECHA ÚLTIMA REEVALUACIÓN
*
Indicar fecha de la última audiometría del paciente.
INFORMACIÓN GENERAL
COMENTARIOS DEL PACIENTE
COMENTARIOS DEL ESPECIALISTA
El especialista deberá indicar algún procedimiento que requiera se realice en laboratorio.
Imágenes como observación
Adjuntar imágenes de como se recepciona el audífono y de los documentos que crea necesario .
Suelta archivos aquí o
Selecciona archivos
Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdg, Tamaño máximo de archivo: 20 MB.
NOTA ADICIONAL
El especialista deberá describir el estado en el que está recepcionando el audífono y con que accesorios está enviando a laboratorio.
CAPTCHA
Ver carrito
Finalizar compra
Seguir comprando
