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INFORMACIÓN GENERAL
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SEDE
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FECHA DE SOLICITUD
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EMPRESA
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NOMBRE DEL ESPECIALISTA
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CORREO ELECTRÓNICO DEL ESPECIALISTA
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CORREO ELECTRÓNICO DE RECEPCIÓN
APELLIDOS DEL PACIENTE
*
NOMBRES DEL PACIENTE
*
EDAD DEL PACIENTE
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INDIQUE
*
SOLO MOLDE
MOLDE CON AUDÍFONO
ESPECIFICAR LADO
*
MOLDE DERECHO
MOLDE IZQUIERDO
ESTILOS
ESTILO MOLDE DERECHO
*
CONCHA COMPLETA
MEDIA CONCHA
CANAL
ESQUELETO
SEMI-ESQUELETO
PROTECTORES
MANGA (SLIM TUBE)
MANGA (RIC'S)
C-SHELL
CÓNCAVO
TALLA DEL SLIM TUBE DERECHO
0
1
2
3
POTENCIA DEL RECIBIDOR DERECHO
S
M
P
UP
TALLA DEL RECIBIDOR DERECHO
0
1
2
3
ESTILO MOLDE IZQUIERDO
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CONCHA COMPLETA
MEDIA CONCHA
CANAL
ESQUELETO
SEMI-ESQUELETO
PROTECTORES
MANGA (SLIM TUBE)
MANGA (RIC'S)
C-SHELL
CÓNCAVO
TALLA DEL SLIM TUBE IZQUIERDO
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POTENCIA DEL RECIBIDOR IZQUIERDO
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TALLA DEL RECIBIDOR IZQUIERDO
0
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VENTILACIÓN
VENTILACIÓN AUDÍFONO DERECHO
*
VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
SIN VENTILACIÓN
VENTILACIÓN AUDÍFONO IZQUIERDO
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VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
SIN VENTILACIÓN
MOVILIDAD
MOVILIDAD MOLDE DERECHO
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MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
SIN MOVILIDAD
MOVILIDAD MOLDE IZQUIERDO
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MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
SIN MOVILIDAD
SEGURO DE CANAL
SEGURO DE CANAL
DERECHO
IZQUIERDO
COLOR DE C-SHELL
COLOR MOLDE DERECHO
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BEIGE
AZUL
ROJO
COLOR MOLDE IZQUIERDO
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BEIGE
AZUL
ROJO
MATERIAL
MATERIAL MOLDE DERECHO
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ACRÍLICO
SILICON
MATERIAL MOLDE IZQUIERDO
*
ACRÍLICO
SILICON
MODELOS
TIPO DE AUDÍFONO
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BTE
RIC
MODELO DE BTE DERECHO
*
MODELO DE BTE IZQUIERDO
*
MODELO DE RIC DERECHO
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MODELO DE RIC IZQUIERDO
*
NÚMERO DE SERIE DE AUDÍFONO DERECHO
*
NÚMERO DE SERIE DE AUDÍFONO IZQUIERDO
*
REFERENCIA CÓDIGO RECIBIDOR
OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO
COSTO
¿EL MOLDE TUVO ALGÚN COSTO?
*
CON COSTO
SIN COSTO
CONFIRMACIÓN DE SOLICITUD
NOTAS
Las impresiones deben venir concha completa, helix completo y el conducto auditivo externo pasando la segunda curva, sin rellenos de material.
Todos los campos deben ser rellenados correctamente.
Impresiones que no cumplan el ITEM 1 serán devueltas.
CAPTCHA
VERIFICACIÓN
*
Acepto que todos los campos están rellenados correctamente y cualquier valor mal hecho corre por cuenta del solicitante.
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INFORMACIÓN GENERAL
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NOMBRES DEL PACIENTE
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EDAD DEL PACIENTE
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INDIQUE
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SOLO MOLDE
MOLDE CON AUDÍFONO
ESPECIFICAR LADO
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MOLDE DERECHO
MOLDE IZQUIERDO
ESTILOS
ESTILO MOLDE DERECHO
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CONCHA COMPLETA
MEDIA CONCHA
CANAL
ESQUELETO
SEMI-ESQUELETO
PROTECTORES
MANGA (SLIM TUBE)
MANGA (RIC’S)
C-SHELL
CÓNCAVO
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TALLA DEL RECIBIDOR DERECHO
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CONCHA COMPLETA
MEDIA CONCHA
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ESQUELETO
SEMI-ESQUELETO
PROTECTORES
MANGA (SLIM TUBE)
MANGA (RIC’S)
C-SHELL
CÓNCAVO
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POTENCIA DEL RECIBIDOR IZQUIERDO
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TALLA DEL RECIBIDOR IZQUIERDO
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VENTILACIÓN
VENTILACIÓN AUDÍFONO DERECHO
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VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
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VENTILACIÓN AUDÍFONO IZQUIERDO
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VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
SIN VENTILACIÓN
MOVILIDAD
MOVILIDAD MOLDE DERECHO
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MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
SIN MOVILIDAD
MOVILIDAD MOLDE IZQUIERDO
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MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
SIN MOVILIDAD
SEGURO DE CANAL
SEGURO DE CANAL
DERECHO
IZQUIERDO
COLOR DE C-SHELL
COLOR MOLDE DERECHO
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BEIGE
AZUL
ROJO
COLOR MOLDE IZQUIERDO
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BEIGE
AZUL
ROJO
MATERIAL
MATERIAL MOLDE DERECHO
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ACRÍLICO
SILICON
MATERIAL MOLDE IZQUIERDO
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ACRÍLICO
SILICON
MODELOS
TIPO DE AUDÍFONO
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BTE
RIC
MODELO DE BTE DERECHO
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MODELO DE BTE IZQUIERDO
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MODELO DE RIC DERECHO
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MODELO DE RIC IZQUIERDO
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NÚMERO DE SERIE DE AUDÍFONO DERECHO
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NÚMERO DE SERIE DE AUDÍFONO IZQUIERDO
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REFERENCIA CÓDIGO RECIBIDOR
OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO
COSTO
¿EL MOLDE TUVO ALGÚN COSTO?
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CON COSTO
SIN COSTO
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NOTAS
Las impresiones deben venir concha completa, helix completo y el conducto auditivo externo pasando la segunda curva, sin rellenos de material.
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