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Solicitud de audífono nuevo
INFORMACIÓN GENERAL
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EMPRESA
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NOMBRE DEL ESPECIALISTA
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CORREO ELECTRÓNICO DEL ESPECIALISTA
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CORREO ELECTRÓNICO DE RECEPCIÓN
APELLIDOS DEL PACIENTE
*
NOMBRES DEL PACIENTE
*
EDAD DEL PACIENTE
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TIPOS DE AUDÍFONOS
TIPO DE AUDÍFONO
INTRACANAL
VINCHA ÓSEA
TIPO DE INTRACANAL DERECHO
CIC
ITC
ITE
TIPO DE INTRACANAL IZQUIERDO
CIC
ITC
ITE
MODELO DE AUDÍFONO
T MAX UP 600
T MAX UP 700
ELABORACIÓN VINCHA ÓSEA
VO: LADO DEL AUDÍFONO
OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO
VO: LADO DEL VIBRADOR
OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO
TECNOLOGÍA BLUETOOTH
¿AUDÍFONO DERECHO CON BLUETOOTH?
Si
No
¿AUDÍFONO IZQUIERDO CON BLUETOOTH?
Si
No
CIRCUITO PROGRAMABLE COMPUTARIZADO
CPC - AUDÍFONO DERECHO
INSERA DX 3
INSERA DX 5
INSERA DX 7
INSERA DX 9
SHINE REV+
STRIDE 500
STRIDE 600
T INSERA 500
T INSERA 600
T INSERA 700
T INSERA 800
INSERA B1
INSERA B3
INSERA B5
INSERA B7
INSERA B9
CPC - AUDÍFONO IZQUIERDO
INSERA DX 3
INSERA DX 5
INSERA DX 7
INSERA DX 9
SHINE REV+
STRIDE 500
STRIDE 600
T INSERA 500
T INSERA 600
T INSERA 700
T INSERA 800
INSERA B1
INSERA B3
INSERA B5
INSERA B7
INSERA B9
TIPO DE RECEPTOR
TIPO DE RECEPTOR AUDÍFONO DERECHO
P (50)
HP (60)
SP (70)
UP
TIPO DE RECEPTOR AUDÍFONO IZQUIERDO
P (50)
HP (60)
SP (70)
UP
VENTILACIÓN
VENTILACIÓN AUDÍFONO DERECHO
VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
SIN VENTILACIÓN
VENTILACIÓN AUDÍFONO IZQUIERDO
VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
SIN VENTILACIÓN
MOVILIDAD
MOVILIDAD AUDÍFONO DERECHO
MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
MOVILIDAD AUDÍFONO IZQUIERDO
MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
PRODUCCIÓN DE AUDÍFONO
PROTECTOR DE CERUMEN
WAX SPRING
SOMBRERITO
TOMA DE IMPRESIÓN
BOCA ABIERTA
BOCA CERRADA
COLOR DE CASCO
BEIGE
AZUL
ROJO
**ADICIONALES
JALADOR
SEGURO DE CANAL
ADICIONAL
NOTAS
Las impresiones deben venir concha completa, helix completo y el conducto auditivo externo pasando la segunda curva, sin rellenos de material y/o malformaciones no propias del oído.
Todos los campos deben ser rellenados correctamente.
Impresiones que no cumplan el ITEM 1 serán devueltas.
Cualquier cambio adicional a lo establecido a este formato despúes de elaborado el audífono, tendrá un costo adicional.
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