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Formato de ensamblaje
INFORMACIÓN GENERAL
Hidden
N° DE ORDEN
SEDE
*
FECHA DE SOLICITUD
DD barra MM barra AAAA
EMPRESA
*
NOMBRE DEL ESPECIALISTA
*
CORREO ELECTRÓNICO DEL ESPECIALISTA
*
CORREO ELECTRÓNICO DE RECEPCIÓN
APELLIDOS DEL PACIENTE
*
NOMBRES DEL PACIENTE
*
EDAD DEL PACIENTE
*
TIPOS DE AUDÍFONOS
TIPO DE AUDÍFONO DERECHO
CIC
ITC
ITE
TIPO DE AUDÍFONO IZQUIERDO
CIC
ITC
ITE
TECNOLOGÍA BLUETOOTH
¿AUDÍFONO DERECHO CON BLUETOOTH?
Si
No
¿AUDÍFONO IZQUIERDO CON BLUETOOTH?
Si
No
CIRCUITO PROGRAMABLE COMPUTARIZADO
CPC - AUDÍFONO DERECHO
INSERA DX 3
INSERA DX 5
INSERA DX 7
INSERA DX 9
STRIDE 500
STRIDE 600
STRIDE 700
STRIDE 800
STRIDE PRO
T INSERA 500 P
T INSERA 500 HP
T INSERA 500 SP
CPC - AUDÍFONO IZQUIERDO
INSERA DX 3
INSERA DX 5
INSERA DX 7
INSERA DX 9
STRIDE 500
STRIDE 600
STRIDE 700
STRIDE 800
STRIDE PRO
T INSERA 500 P
T INSERA 500 HP
T INSERA 500 SP
TIPO DE RECEPTOR
TIPO DE RECEPTOR AUDÍFONO DERECHO
P (50)
HP (60)
SP (70)
UP
TIPO DE RECEPTOR AUDÍFONO IZQUIERDO
P (50)
HP (60)
SP (70)
UP
VENTILACIÓN
VENTILACIÓN AUDÍFONO DERECHO
VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
SIN VENTILACIÓN
VENTILACIÓN AUDÍFONO IZQUIERDO
VENTILACIÓN 1
VENTILACIÓN 2
VENTILACIÓN 3
IROS
SIN VENTILACIÓN
MOVILIDAD
MOVILIDAD AUDÍFONO DERECHO
MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
MOVILIDAD AUDÍFONO IZQUIERDO
MOVILIDAD 1
MOVILIDAD 2
MOVILIDAD 3
PRODUCCIÓN DE AUDÍFONO
PROTECTOR DE CERUMEN
WAX SPRING
SOMBRERITO
TOMA DE IMPRESIÓN
BOCA ABIERTA
BOCA CERRADA
COLOR DE CASCO
BEIGE
AZUL
ROJO
**ADICIONALES
JALADOR
SEGURO DE CANAL
NOTAS
Las impresiones deben venir concha completa, helix completo y el conducto auditivo externo pasando la segunda curva, sin rellenos de material y/o malformaciones no propias del oído.
Todos los campos deben ser rellenados correctamente.
Impresiones que no cumplan el ITEM 1 serán devueltas.
Cualquier cambio adicional a lo establecido a este formato despúes de elaborado el audífono, tendrá un costo adicional.
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Acepto que todos los campos están rellenados correctamente y cualquier valor mal hecho corre por cuenta del solicitante.
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